Perbedaan BPJS dan Prudential

Perbedaan BPJS dan Prudential - Dengan munculnya BPJS sejak awal tahun 2014,  masyarakat jadi bertanya-tanya, apakah BPJS dan Prudential (atau asuransi kesehatan swasta lainnya) berbeda ? Apakah penting memiliki BPJS jika sudah memiliki polis Prudential, atau sebaliknya sudah memiliki polis Prudential, masih perlukah BPJS ? Yang pasti keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Tergantung kepada masyarakat untuk memilihnya disesuaikan dengan kebutuhan dan budget.

Peserta BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Pada dasarnya, semua orang, entah bekerja, karyawan, pengusaha atau bahkan pengangguran, serta keluarganya, bisa menjadi peserta BPJS, asalkan membayar iuran. 

Cara untuk mendaftarkan diri dan memiliki BPJS telah dibahas di “Cara daftar dan memiliki BPJS” , beserta manfaat yang diberikan oleh BPJS.

Pelayanan Promotif, Preventif yaitu: penyuluhan, Imunisasi (BCG, DOT-HB, Polio dan Campak), Keluarga Berencana (kontrasepsi, vasektomi dan tubektomi) dan skrining kesehatan (selektif).

Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis, yaitu (1) Rawat Jalan dengan dokter spesialis dan subspesialis, dan (2) Rawat Inap di ruang intensif dan non intensif.

Beberapa keunggulan yang dimiliki BPJS adalah :

Premi atau iuran tidak dibedakan berdasarkan jenis kelamin, usia , status merokok/tidak, jenis pekerjaan.

Sumber : Panduan Layanan bagi Peserta BPJS KesehatanRuang PerawatanIuran per Bulan1Kelas 1Rp 59.5002Kelas 2Rp 42.5003Kelas 3Rp 25.500 Untuk kelas 1, dengan 4 anggota keluarga, cukup membayar Rp 238.000 tiap bulannya, harga yang fantastis murah dibandingkan dengan Prudential, terlebih lagi jika dibandingkan dengan jenis Unit Link.

Dimana Unit Link Prudential minim Rp 300.000 / orang, belum lagi dibedakan besaran premi dan manfaat yang diterima berdasarkan umur, jenis kelamin, status merokok / tidak, dan jenis pekerjaan.

Tidak hanya iuran yang lebih murah. Manfaat BPJS bagi peserta lebih lengkap dari asuransi kesehatan. 

Peserta BPJS tidak perlu untuk medical check up, oleh karena nya penyakit bawaan atau penyakit yang sudah ada sebelum ikut asuransi (istilahnya : pre-existing condition) , tidak berpengaruh di BPJS.

Terbalik dengan Prudential dimana calon nasabah akan ditanyakan kondisi “pre-existing condition” , apakah ada atau tidak ? Jika tidak ada, maka proses pengajuan polis akan lebih mudah. Jika ada, maka proses akan lebih panjang diantaranya melalui proses medical check up.

Terkadang nasabah dengan pre-existing condition di Prudential , diperbolehkan memiliki polis, tetapi dengan syarat : penyakit yang sebelumnya telah ada, dikecualikan (tidak dijamin).

Jadi misalkan seseorang membayara iuran kelas 1, dan Rawat Inap di kamar yang sesuai dengan kelas 1, maka semua biaya akan ditanggung oleh BPJS, tetapi jika orang tersebut membayaran iuran untuk kelas 2, tetapi memilih kelas diatas yang seharusnya, maka ada selisih biaya yang harus ditanggung oleh peserta BPJS.

Kalau di Prudential ada batasan atau limit dari premi yang dibayarkan. Misal dengan PRU HS plan A (lihat gambar bawah).

Prudential sudah dengan jelas menyatakan batasan yang akan dibayar nasabah disesuaikan dengan plan yang dipilh (saat ini Prudential untuk PRU HS ada plan A sampai H). Jika biaya Rumah Sakit baik Rawat Inap maupun Rawat Jalan, melebihi dari batas-batas seperti tabel diatas, maka nasabah harus membayar kelebihannya.

Ada kelebihan tentu ada kekurangan, yaitu :

Ada istilah rujukan berjenjang di BPJS, nasabah tidak bisa langsung ke Rumah Sakit. Nasabah harus datang ke Faskes 1 (fasilitas kesehatan) , yaitu puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang sudah ditunjuk oleh BPJS. Fasilitas kesehatan tingkat pertama mendiagnosa dan memberikan rujukan kepada peserta untuk ke rumah sakit yang kerjasama dengan BPJS.  

Faskes 1 yang menentukan keputusan rujukan, bukan oleh keinginan peserta sendiri, tentu beda dengan Prudential dimana nasabah bebas menentukan Rumah Sakit, dan proses tidak panjang.

Misalkan peserta akan melahirkan, peserta tidak bisa sebebasnya memilih operasi kelahiran, kecuali memang atas rujukan Faskes 1. Peserta yang tetap memilih operasi, maka biaya operasi tidak diganti, hanya penggantian kelahiran normal.

Jika peserta sedang diluar kota, harus tetap ke faskes I, yang sudah ditunjuk. kecuali dalam kondisi gawat darurat dan butuh pertolongan.

Dengan keterbatasan kerjasama Rumah Sakit, peserta tidak leluasa untuk berobat di sembarang Rumah Sakit. Artinya jika peserta tetap ngotot berobat di Rumah Sakit non-kerjasama, maka beban berobat menjadi tanggungan peserta seluruhnya.

Berbeda dengan Prudential yang menerima klaim dari semua rumah sakit, termasuk yang belum kerjasama. Bedanya, kalau belum kerjasama, pembayaran klaim dilakukan cara reimbursement (peserta membayar duluan), sedangkan yang sudah kerjasama, pembayaran cukup dengan kartu (cashless).

Untuk pelaksanaannya, BPJS “merancang” atau mengadaptasikan sistem pelayanan kesehatan dan pembiayaan dalam satu “modul”, yaitu Ina CBG’s (Case Based Group).

Singkatnya penentuan tarif jasa medis dalam Ina CBG’s adalah suatu sistem pengelompokan penyakit berdasarkan:

1. Ciri klinis yang sama,

2. Biaya perawatan yang sama, dan

3. Kelas perawatan yang sama;

Rumah sakit swasta mengeluhkan aturan dalam sistem kapitasi dan tarif INA-CBGs dalam pelaksanaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Sebab, sistem kapitasi membuat klinik menangani pasien berdasarkan pagu ataupun kuota yang ditentukan.

Sehingga jika pasien sudah terlalu lama dirawat tetapi tarifnya sudah melewati ketentuan BPJS, maka pasien dibebankan biaya cost sharing.

Pasien pun banyak yang ingin langsung pergi ke rumah sakit di mana semestinya mampu ditangani di Pusat Pemeriksa Kesehatan (PPK) tingkat II. Sebab hal itu sering terjadi, di mana pasien pun lebih lama dirawat.

sumber : Okezone

Kondisi itu membuat rumah sakit terbebani.Misalnya biaya operasi persalinan Rp3 juta.  Pasien dirawat 3 hari atau 10 hari tarifnya tetap Rp3 juta.

Umumnya, pasien berobat dulu, kemudian baru tahu berapa jumlah biayanya. Kalau BPJS, besarnya biaya sudah dipatok diawal, sudah ada klasifikasinya berdasarkan INA CBGs, bahkan sebelum peserta menjalani perawatan.

Dengan metode INA CBGS, beban BPJS menjadi lebih predictable. Namun, buat rumah sakit, itu bisa jadi bumerang karena mungkin actual cost-nya berbeda dengan perhitungan INA CBGS.

Siapa yang mau menanggung kelebihan biaya-nya? Maka dari itu hingga sekarang, tidak banyak Rumah Sakit Swasta yang bekerjasama dengan BPJS, karena  sistem  INA CBGS memukul rata biaya berobat antara RS pemerintah dan RS swasta.

Dari beberapa kelebihan dan kekurangan BPJS dan Prudential, kalau dirangkum seperti tabel berikut ini.

Beda BPJS Kesehatan dan Prudential Unit LinkBPJS KesehatanPrudential (UnitLink)Premi  Murah Mahal Manfaat Rawat Jalan & Inap, Gigi, OptikRawat Jalan & InapSyaratMudah (Tanpa medical dan tanpa pre existing condition)Sulit (Dengan medical* dan ada istilah pre existing condition).

Proses Sulit Mudah Rumah SakitTerbatas SemuaManfaat tambahanTidak adaAda (kematian, cacat total, dan sakit kritis)InvestasiTidak adaBisa ada.

Pilih Prudential jika tidak ada kendala dalam keuangan, karena Prudential memberi proteksi sekaligus investasi untuk jangka waktu panjang, sehingga baik untuk perencanaan keuangan masa depan juga.

Pilih BPJS Kesehatan jika memang ada keterbatasan anggaran, atau ada penyakit sebelumnya. Semoga BPJS semakin baik terus, sehingga kerjasama dengan Rumah Sakit swasta/besar makin baik.

Kesimpulan

Asuransi kesehatan itu penting, baik BPJS Kesehatan dan Prudential memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Semua tergantung kebutuhan dan kondisi kesehatan , keuangan Anda dalam memilih. Utamakan punya asuransi kesehatan terlebih dahulu, jika memungkinkan silahkan pilih menurut prioritas.